Przebieg ciąży a zdrowie matki i dziecka w wybranych orzeczeniach sądu lekarskiego

WSTĘP

Już na samym początku swojej drogi zawodowej lekarz przyrzeka uroczyście „służyć życiu”. Obowiązek ten wynika zarówno z przepisów prawa, jak i norm etycznych. Ogólne zasady postępowania lekarza również wobec kobiety ciężarnej i jej dziecka mają swoje umocowanie ustawowe m.in. w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ^[1], ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ^[2] i wielu innych. Orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego wskazuje, że życie ludzkie człowieka, także w fazie prenatalnej, stanowi „wartość konstytucyjną” ^[3], co oznacza, że podlega ochronie Konstytucji. Trybunał Konstytucyjny podkreślił, że ochrona macierzyństwa nie może przejawiać się wyłącznie w ochronie interesów kobiety ciężarnej i matki oraz wyraził zdanie, że równorzędnym podmiotem ochrony macierzyństwa, obok matki, musi być płód i jego prawidłowy rozwój. W zawodzie lekarza dopełnieniem tych norm są zasady etyczne zawarte w Kodeksie Etyki Lekarskiej (dalej: KEL) ^[4], uchwalonym przez Nadzwyczajny Krajowy Zjazd Lekarzy na podstawie przepisów ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (dalej: ustawa o izbach lekarskich) ^[5], która upoważniała samorząd zawodowy lekarzy do ustanowienia dla wszystkich lekarzy zasad etyki i deontologii zawodowej. Kodeks Etyki Lekarskiej odnosi się do początków życia i tym samym do dziecka poczętego w rozdziale zatytułowanym: „Prokreacja”, obejmującym artykuły 38, 39 i 39b, które stanowią uzupełnienie ogólnych zasad postępowania lekarza w stosunku do sytuacji szczególnej, jaką jest przekazywanie ludzkiego życia ^[6]. Dla służby życiu określającej zadania lekarza należy poradnictwo w zakresie ochrony życia w ogóle, a poczętego życia w szczególności ^[7]. Na obowiązki w tym zakresie wskazuje art. 38 ust. 1 KEL, który ujmuje kwestie związane z powstaniem i pierwszymi fazami rozwojowymi życia ludzkiego: „Lekarz powinien z poczuciem szczególnej odpowiedzialności odnosić się do procesu przekazywania życia ludzkiego”. Kolejny art. 39 KEL stanowi: „Podejmując działania lekarskie u kobiety w ciąży, lekarz równocześnie odpowiada za zdrowie i życie jej dziecka. Dlatego obowiązkiem lekarza są starania o zachowanie zdrowia i życia dziecka również przed jego urodzeniem”.

Przestrzeganie zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej gwarantowane jest przepisami ustawy o izbach lekarskich, które stanowią o odpowiedzialności lekarzy przed sądami dyscyplinarnymi. Definicja przewinienia zawodowego z art. 53 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich wskazuje, że każdy lekarz, jako członek izby lekarskiej jest zobowiązany do przestrzegania zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza pod rygorem odpowiedzialności zawodowej. W tym przypadku warto pokreślić, że odpowiedzialność zawodowa za postępowanie sprzeczne z zasadami etyki i deontologii zawodowej potraktowana została w powyższej ustawie na równi z odpowiedzialnością za naruszenie przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza ^[8].

NALEŻYTA STARANNOŚĆ W POŁOŻNICTWIE

Najważniejsze kryteria prawidłowego wykonywania zawodu określa art. 4 ustawy o zwodach lekarza i lekarza dentysty, który nakazuje lekarzowi wykonywać swój zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Aktualność oznacza, że posiadana przez lekarza wiedza medyczna musi być obowiązująca w momencie udzielania świadczeń. Poszukiwanie wzorców działania lekarza z aktualną wiedzą medyczną sprawiło, że coraz częściej wprowadzane są standardy medyczne ^[9]. Standardy te tworzą zespoły ekspertów (naukowcy i praktycy) z różnych dziedzin medycyny, towarzystwa medyczne oraz zrzeszenia i stowarzyszenia lekarzy. Nie są to dokumenty o charakterze bezwzględnie obowiązującym lekarza, ale stosowanie się lekarza do reguł w nich zawartych stanowi przejaw medycyny opartej na dowodach obiektywnych ^[10] (zgodnie z zasadami Evidence-BasedMedicine – dalej: EBM). Wprowadzenie standardów podzieliło środowisko lekarskie. Część lekarzy uważa, że są one niepotrzebne, ponieważ należy pozwolić na indywidualizację postępowania wobec pacjenta. Zwolennicy standardów uważają, że takie podejście niesie ze sobą niebezpieczeństwo popełnienia błędów czy zaniechań. Tymczasem umieszczenie w standardach zapisów mówiących o tym, jakie kolejno kroki wskazuje praktyka lekarska, jest znacznie bezpieczniejsze ^[11]. Jednak niektóre standardy wynikają z aktów prawa powszechnie obowiązującego, jakimi są rozporządzenia Ministra Zdrowia (anestezjologiczne, położnicze i w zakresie patomorfologii) ^[12]. Normatywnie wprowadzane standardy określają poszczególne elementy opieki medycznej, m.in. zakres niezbędnych badań diagnostycznych, świadczeń profilaktycznych i leczniczych, a także miejsca ich udzielania ^[13]. Tym samym standardy te stają się prawem, a niezastosowanie się do nich skutkuje odpowiedzialnością prawną lekarza ^[14]. Obwiązujące obecnie standardy w położnictwie ^[15] były wielokrotnie krytykowane przez środowisko lekarskie. W ocenie Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej za nieuzasadnione należy uznać zamieszczanie w przepisach rozporządzenia treści rekomendacji medycznych. Rekomendacje takie stale się zmieniają, co jest związane z postępem wiedzy medycznej. Ustanawianie standardów medycznych w formie rozporządzenia może być niebezpieczne dla pacjentów również dlatego, że często wymagają oni zindywidualizowanego podejścia ^[16]. Najlepszym rozwiązaniem są elastyczne rekomendacje np. Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Jednak nie jest to wówczas prawo, do którego środowisko lekarskie musi się stosować. Warto podkreślić, że na mocy nowelizacji ustawy o działalności leczniczej ^[17] Minister Zdrowia nie może już określać standardów postępowania medycznego, lecz standardy organizacyjne opieki zdrowotnej w czasie ciąży, porodu i połogu oraz organizację opieki nad noworodkiem. Ministerstwo Zdrowia pracuje aktualnie nad nowymi standardami opieki okołoporodowej. Nowe standardy w znaczącej części będą powtórzeniem tego, co jest zapisane w obowiązujących przepisach. Główny akcent ma być położony na szeroki dostęp do znieczulenia, zapewnienie intymności przy porodzie oraz wsparcia psychologicznego. Ponadto personel medyczny w placówkach, gdzie przyjmuje się porody, będzie musiał zostać przeszkolony ze znajomości standardów, a ich stosowanie w szpitalach ma też być weryfikowane ^[18].

Odnoszący się do wykonywania zawodu art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zawiera zastrzeżenie, iż lekarz – również lekarz położnik – ma wykonywać zawód „dostępnymi mu metodami i środkami”. Doktryna wskazuje, że pojęcie dostępności może być rozpatrywane w trzech aspektach: fizycznym, prawnym i ekonomicznym ^[19]. Dostępność fizyczna sugeruje, że chodzi o środki i metody, którymi lekarz osobiście dysponuje. Szerzej rozumiana dostępność oznacza możliwość przekazania pacjenta do jednostki specjalistycznej, gdzie dana metoda może być zastosowania wobec m.in. matki w ciąży i jej dziecka. O dostępności w znaczeniu prawnym można mówić, jeżeli dana metoda jest w położnictwie dozwolona oraz gdy pacjentka wyraziła zgodę na to świadczenie. Zgoda jest to akt woli pacjentki o charakterze upoważniającym i odwołalnym, wyrażony według reguł znaczeniowych dostępnych dla uczestników procesu medycznego, podjęty swobodnie i na podstawie rzetelnej informacji, udzielonej w sposób przystępny oraz dotyczącej wszystkich stadiów postępowania ^[20]. Lekarz zawsze powinien rzetelnie przedstawić kobiecie ciężarnej wszystkie możliwe warianty opieki i leczenia, w tym skuteczność oraz ryzyko z punktu widzenia rodzącej i jej dziecka. Pacjentka ma bowiem wyrazić zgodę na świadczenie zdrowotne ze świadomością różnych opcji związanych z wyborem metod diagnostyczno-terapeutycznych i w tym zakresie obowiązek lekarski właściwego rozpoznania i zaproponowania najskuteczniejszej metody musi być egzekwowany ^[21]. Wykonywanie zabiegów leczniczych bez wymaganej zgody pacjentki kwalifikuje się jako zamach na wolność człowieka ^[22]. Ta wolność podlega fundamentalnej ochronie przewidzianej w przepisach prawa. Działania lekarskie, polegające na wykonaniu zabiegu bez zgody pacjenta, zostały zaliczone do katalogu przestępstw przeciwko wolności – z art. 192 Kodeksu karnego ^[23]. Dopełnieniem tych regulacji jest art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody. Z powyższym prawem pacjenta łączy się obowiązek lekarza uzyskania zgody na leczenie po wyrażeniu zgody przez pacjenta (art. 32 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). W ścisłym związku z tymi przepisami pozostaje też art. 15 KEL, który stanowi, że postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Z kolei z punktu widzenia ekonomii dostępność rozważana jest na gruncie art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, który gwarantuje każdemu, niezależnie od sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych ^[24].

Lekarz ma również obowiązek wykonywać zawód z należytą starannością. Zagadnienie poziomu należytej staranności reguluje kodeks cywilny (dalej: k.c.) ^[26] i określa ją jako staranność ogólnie wymaganą w stosunkach danego rodzaju (art. 355 § 1 k.c.). Nie jest to jednak staranność wyższa niż przeciętnie wymagana wobec lekarza. Poziom staranności każdego lekarza traktowany jest jako staranność zawodowa (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej oceniane jest konkretne zachowanie ^[27]. W piśmiennictwie nieraz przyjmuje się, że naruszenie zasad wiedzy medycznej oznacza równocześnie naruszenie obowiązku należytej staranności. Jest oczywiste, że lekarz, który nie śledzi na bieżąco literatury medycznej, nie dokłada równocześnie należytej staranności w zakresie uzupełniania i uaktualniania wiedzy. Pojęcie należytej staranności można traktować jako nadrzędne w stosunku do pojęcia błędu sztuki lekarskiej. Łączenie tych pojęć przeczy intencjom ustawodawcy ^[28].

Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje, że lekarz ma wykonywać swój zawód zgodnie z etyką zawodową. Etykę zawodową w doktrynie określa się jako pewną doktrynę moralną, dokonującą systematyzacji ocen i norm moralnych związanych z wykonywaniem określonego zawodu. Zwyczajowo zamiennie używamy terminów etyka i moralność, pamiętać jednak warto, że słowa te mają odmienną etymologię. Wyraz etyka oznacza zwyczaj, obyczaj, a moralność to, co słuszne ^[29]. Postępowanie etyczne powinno być zatem rozumiane jako postępowanie odpowiadające akceptowanym w społeczeństwie wzorom. Problemy etyki zawodowej uwidaczniają się szczególnie w tych wolnych zawodach, przy wykonywaniu których należy mieć na uwadze dobra postrzegane społecznie, jako szczególnie cenne i warte ochrony. Zasady moralne pracy lekarzy wyznacza Kodeks Etyki Lekarskiej. Jedną z najważniejszych zasad zawiera art. 8 KEL, zgodnie z którym lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowania diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas. Kodeks etyki wskazuje tutaj na dwa aspekty właściwej relacji lekarza do pacjenta: ogólnie pojęta staranność czynności lekarza oraz poświęcenie pacjentowi odpowiedniej ilości czasu ^[30]. Ocena staranności nie wymaga wiedzy specjalistycznej, lecz opiera się na doświadczeniu życiowym i zdrowym rozsądku ^[31].

ISTOTA MONITOROWANIA STANU PACJENTKI A ODPOWIEDZIALNOŚĆ ZAWODOWA LEKARZY

Lekarz stawia rozpoznanie na podstawie: wywiadu, badania przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Jednak ustalone rozpoznanie zawsze wymaga ponownej oceny, ponieważ mogą występować choroby wtórne, powikłania i niepożądane objawy leczenia oraz „atypowe” przypadki postępu choroby lub wybrane leczenie jest nieskuteczne. Dlatego należy pamiętać o jeszcze jednym ważnym elemencie diagnostycznym, jakim jest monitorowanie ^[32]. Kwestia braku kontynuacji monitorowania KTG pacjentki w celu oceny ewentualnego ukończenia ciąży cięciem cesarskim stała się przedmiotem sprawy rozpatrywanej przez Okręgowy Sąd Lekarski (dalej: OSL) w Poznaniu ^[33].

U pacjentki w 31 tygodniu ciąży stwierdzono skracanie się szyjki macicy, opryszczki na ustach oraz obrzęk kończyn dolnych. W 37 tygodniu ciąży około północy zaczęły pojawiać się u pokrzywdzonej bóle podbrzusza, co ok. 25 min. Pacjentka zgłosiła się do szpitala, gdzie została zbadana ginekologicznie oraz wykonano badanie KTG i została przyjęta na Oddział Położniczy. W godzinach porannych następnego dnia odbyła się wizyta lekarska, podczas której ponownie wykonano KTG. Ponadto u pacjentki stwierdzono wybroczyny na dekolcie, ale nie podjęto dodatkowej diagnostyki w tym kierunku. Badanie KTG powtórzono również wieczorem, nie zlecono żadnych dodatkowych badań. Kolejnego dnia w godzinach popołudniowych chora zaczęła gorączkować (38,5ºC), co zgłosiła lekarzowi dyżurnemu. Lekarz podał leki przeciwgorączkowe oraz płyny dożylne. Ciepłota ciała pokrzywdzonej systematycznie wzrastała, wobec czego lekarz dyżurny podał dożylnie antybiotyk (Augmentin lub Ampicylinę – występuje tu niezgodność zeznań świadków i zapisów w dokumentacji medycznej). W godzinach wieczornych przeprowadzono kolejne dwa badania KTG. W ocenie biegłego powołanego przez Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej oraz w ocenie Okręgowego Sądu Lekarskiego zapisy tych dwóch badań były nieprawidłowe. Jednak lekarz dyżurny nie zlecił kontynuacji monitorowania KTG ani żadnych innych badań dodatkowych, ani też nie podjął żadnych działań zmierzających do ewentualnego ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Kolejny zapis KTG wykonano dopiero o godz. 7.00 rano, a lekarz dyżurny oceniając ten zapis rozpoznał zagrożenie życia płodu. Wykonano cięcie cesarskie o godz. 8.30. Noworodek urodził się, uzyskując 1 punkt w skali Apgar.

W ocenie Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej obwiniony lekarz dyżurny nie dochował należytej staranności w trakcie sprawowania opieki nad pacjentką w zakresie niezlecenia badań dodatkowych (pierwszy zarzut) oraz oceny KTG i dalszego monitorowania porodu (drugi zarzut). Obowiązkiem lekarza jest leczenie chorego sumienne i okazywanie mu pomocy. Nieodłącznym elementem pracy lekarza jest staranność w podejmowanych działaniach, a podstawą skutecznego leczenia postawienie prawidłowej diagnozy. Diagnoza to proces, którego celem jest ocena stanu i sytuacji pacjenta, a w węższym zakresie ustalenie rozpoznania ^[34]. Przeprowadzony przez lekarza wywiad i badanie przedmiotowe pozwalają dokonać wstępnego określenia problemu pacjenta. Na tym etapie formułowany jest wyjściowy zbiór hipotez diagnostycznych, które stanowią podstawę do decyzji o przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnostycznych ^[35]. Jednym z najtrudniejszych zagadnień w praktyce lekarskiej jest przewidywanie następstwa swoich działań na każdym etapie procesu diagnostycznego i w czasie kontroli leczenia. Żadna trudność nie zwalnia lekarza od konieczności pomyślenia o różnych następstwach swojego działania ^[36]. Stąd tak dużą wagę przywiązuje się do procesu monitorowania pacjentki prostymi metodami diagnostycznymi, takimi jak badanie KTG.

W tej sprawie obwiniony, bazując na swojej nieprawidłowej interpretacji wieczornych zapisów KTG i ocenie stanu klinicznego pacjentki, nie stwierdził wskazań do kontynuacji nadzoru porodu i nie rozważał ewentualnego wcześniejszego ukończenia ciąży cięciem cesarskim. Chociaż po retrospektywnej analizie całości niniejszej sprawy OSL uznał, że opisane zaniechania prawdopodobnie nie miały istotnego znaczenia dla stanu dziecka po urodzeniu, to jednak od obwinionego należało oczekiwać starannego i prawidłowego postępowania, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną odnoszącą się do podobnych sytuacji położniczych. Okręgowy Sąd Lekarski podkreślił, że stwierdzenie naruszenia przez obwinionego zasady należytej staranności podczas opieki nad ciężarną pacjentką nie przesądza o winie obwinionego za stan dziecka bezpośrednio po urodzeniu i w okresie leczenia na oddziałach noworodkowych oraz aktualnym stanie zdrowia dziecka. Odnośnie do pierwszego zarzutu, czyli nieprzeprowadzenia badań dodatkowych, OSL stwierdził, że wykonanie ich nie wpłynęłoby na inną ocenę stanu klinicznego pokrzywdzonej i ewentualną decyzję o wcześniejszym ukończeniu ciąży. Natomiast odnośnie do zarzutu drugiego, jeśli odczytanie przez obwinionego wieczornych zapisów badań KTG było prawidłowe, to łącznie z dalszą obserwacją kliniczną pokrzywdzonej najprawdopodobniej powinno skłonić lekarza do wcześniejszego ukończenia ciąży. Okręgowy Sąd Lekarski zauważył jednak, że absolutnie nie można mieć pewności, że wcześniejsze o 8–6 godzin ukończenie ciąży w tym konkretnym przypadku infekcyjnej choroby matki i płodu zmniejszyłoby ryzyko niepożądanych następstw u dziecka. Podstawowym problemem medycznym było ostre nieokreślone zakażenie u matki (prawdopodobnie wirusowe: objawy i przebieg choroby u matki, wyniki badań laboratoryjnych), które szybko zostało przeniesione na płód. Zarówno zamartwica urodzeniowa, jak i rozpoznanie wrodzonego zapalenia płuc o nieustalonej etiologii są bowiem w przypadku noworodka objawami uogólnionego zakażenia nabytego w życiu wewnątrzmacicznym. Należy podkreślić, że nie rozpoznano innych niż zakażenie wewnątrzmaciczne przyczyn, które mogły wpłynąć na stan zdrowia dziecka. Zdaniem OSL wszelkie niekorzystne następstwa w okresie noworodkowym i w dalszym okresie rozwoju dziecka należy tłumaczyć bez wątpienia przede wszystkim wystąpieniem ostrego zakażenia (wirusowego) u matki i płodu. Natomiast opóźnione ukończenie ciąży o 8–6 godzin mogło w ogóle nie być istotne dla przebiegu choroby u dziecka. Okręgowy Sąd Lekarski nie widzi tu dowodów na związek przyczynowy pomiędzy opóźnieniem decyzji o cięciu cesarskim a ciężkim stanem noworodka. Zakażenia wirusowe u płodu, które zostały nabyte w okresie tuż przed porodem, często cechują się bardzo ciężkim przebiegiem klinicznym po urodzeniu, na które postępowanie położnicze może mieć niewielki wpływ. Niemniej jednak sąd uznał obwinionego winnym w zakresie obu postawionych zarzutów i wymierzył karę upomnienia. W kontekście orzeczonej kary istotne jest, że lekarz obwiniony wykazał skruchę odnośnie do przypisanego mu niedokładnego laboratoryjnego monitorowania ciąży oraz oceny stanu pacjentki w badaniu KTG.

Pokrzywdzona złożyła odwołanie do Naczelnego Sądu Lekarskiego (dalej: NSL). W ocenie NSL ustalenia Okręgowego Sądu Lekarskiego w Poznaniu dotyczące stanu faktycznego sprawy są prawidłowe i przy istniejących w sprawie dowodach brak jest podstaw do ich skutecznego zakwestionowania. Okręgowy Sąd Lekarski zasadnie przyjął, że sam stan noworodka i pH krwi pępowinowej zaprzeczają możliwości utrzymania wysokiego stanu niedotlenienia przez okres 10 godzin, tj. od momentu wieczornego badania KTG do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim. Należy zwrócić uwagę, że dopiero poranny zapis KTG był tym badaniem, które wymuszało natychmiastowe rozwiązanie ciąży, przy czym warunki organizacyjne w szpitalu uniemożliwiały szybsze wykonanie tego zabiegu. Sąd II instancji po przesłuchaniu obwinionego nie dopatrzył się w działaniach lekarza opieszałości i zaniedbań w organizowaniu cięcia cesarskiego, które stwarzałoby podstawy do wymierzenia mu kary surowszej niż upomnienie ^[37].

„ROZPOZNANIE SZTANDAROWE” W PRAKTYCE POŁOŻNICZEJ

Z medycznego punktu widzenia proces diagnostyczny składa się z analizy i interpretacji badania podmiotowego, przedmiotowego i badań laboratoryjnych, a jego efektem powinno być ustalenie rozpoznania klinicznego oraz wdrożenie prawidłowego postępowania wobec ciężarnej pacjentki. Biorąc pod uwagę stopień złożoności rozmaitych rozpoznań, można wydzielić spośród nich pewne kategorie, np. rozpoznanie sztandarowe. Oznacza to, że obraz kliniczny w istocie nie będzie oznaczał nic innego ^[38]. W przypadku cholestazy ciężarnych rozpoznanie ustala się, m.in., na podstawie obecności świądu oraz nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych dotyczących czynności wątroby, w tym wzrostu stężenia w surowicy krwi kwasów żółciowych, który może być pierwszą i jedyną nieprawidłowością laboratoryjną. W sprawie cholestazy Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej prowadził postępowanie wyjaśniające w celu ustalenia, czy postępowanie lekarzy Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w S. wobec ciężarnej pacjentki w trakcie hospitalizacji i porodu zakończonego śmiercią dziecka było przewinieniem zawodowym. Uwzględniając uzyskany w sprawie materiał dowodowy rzecznik ustalił, że pokrzywdzona przebywała na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym dwukrotnie. Pierwszy raz w 37 tygodniu ciąży z powodu świądu skóry, uzasadniającego podejrzenie cholestazy ciążowej. U pokrzywdzonej wykonano podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, ALAT, AspAT, fosfataza zasadowa, kreatynina i badanie moczu), badanie USG jamy brzusznej, badanie USG Doppler naczyń pępowinowych. Tym samym potwierdzono wstępną diagnozę cholestazy, natomiast nie odnotowano zmian patologicznych w rozwoju płodu. W czasie tego pobytu nie wykonano oznaczenia stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi. Wdrożono leczenie objawowe poprzez podawanie dożylne glukozy z witaminą C. Decyzję o wypisie pokrzywdzonej z zaleceniem ponownego zgłoszenia się do szpitala podjął obwiniony lekarz podczas obchodu. Zgodnie z zaleceniami lekarskimi, pokrzywdzona będąc między 39 a 40 tygodniem ciąży zgłosiła się znów na Oddział Ginekologiczno-Położniczy, gdzie po raz drugi została przyjęta celem obserwacji cholestazy ciążowej. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń od normy. Pokrzywdzona wyczuwała ruchy płodu, wody płodowe były zachowane. Zapis KTG był w normie.

Następnego dnia u pokrzywdzonej wykonano oznaczenie stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi, na który ze względów organizacji pracy w tym podmiocie (badanie wysyłano do innej placówki) czekano dwa dni. Dwa dni później u pokrzywdzonej wystąpiły silne, ok. 30–40-sekundowe skurcze w odstępach 2-minutowych. Pokrzywdzona zgłosiła to położnym. Przeniesiono pokrzywdzoną na salę porodową, gdzie nie stwierdzono cech rozpoczynającego się porodu i przewieziono ją z powrotem do sali oddziałowej. Podłączono aparat do badania KTG, w którym początkowo tętno dziecka wynosiło 140 uderzeń na minutę. Po pewnym czasie włączył się alarm w urządzeniu. Bóle u pokrzywdzonej utrzymywały się, natomiast tętno dziecka było niewyczuwalne, odnotowano jedynie pojedyncze uderzenia, co do których nie było pewności, czy nie są tętnem matki. Z powodu podejrzenia zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu zdecydowano o wykonaniu cesarskiego cięcia w trybie natychmiastowym. Decyzję tę podjęła lekarz dyżurna, operatorem był inny lekarz. W wyniku zabiegu wydobyto noworodka płci żeńskiej bez oznak życia (0 punktów w skali Apgar); wody płodowe były koloru zielonego. Pomimo podjętych czynności reanimacyjnych nie udało się przywrócić czynności życiowych noworodka. O śmierci dziecka pokrzywdzoną poinformował obwiniony lekarz w towarzystwie męża pokrzywdzonej. Jako przyczynę zgonu podał niewydolność, nie wyjaśniając nic więcej. Przeprowadzona sekcja zwłok noworodka wykazała, że zgon nastąpił w wyniku ostrego niedotlenienia – zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych stanowi najczęstszą odwracalną chorobę wątroby ściśle związaną z ciążą, ustępującą samoistnie po jej rozwiązaniu, ale w kolejnych ciążach ujawniającą się ponownie, przybierającą bardziej nasiloną postać. Zdaniem OSL z punktu widzenia tej jednostki chorobowej badanie poziomu stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi to jeden z najważniejszych parametrów, który pozwala na ocenę, czy cholestaza ma postać łagodną czy ciężką. Zwykle wartości graniczne mieszczą się w zakresie 6–20 umol/l. Ciężka postać cholestazy występuje, gdy stężenie kwasów żółciowych przekracza 40 umol/l i wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, oddania smółki i obecnością zielonego płynu owodniowego. U pokrzywdzonej wystąpiła łagodna postać cholestazy, ponieważ poziom kwasów żółciowych wynosił 16,6 umol/l.

Biorąc pod uwagę ustalony stan faktyczny, w ocenie OSL obwiniony dopuścił się przewinienia zawodowego nienależytej staranności w postępowaniu lekarskim, co polegało na niewłączeniu właściwego postępowania terapeutycznego oraz niepodjęciu decyzji o wcześniejszym ukończeniu ciąży pokrzywdzonej. Obwiniony postawił prawidłowe rozpoznanie. Jednakże nieprawidłowym postępowaniem lekarskim był brak oznaczenia poziomów kwasów żółciowych podczas pierwszego pobytu pokrzywdzonej na Oddziale Ginekologiczno-Położniczym. Badanie to stanowiło klucz do ustalenia, jaką postać ma rozpoznana choroba. Oznaczenie po raz pierwszy stężenia kwasów żółciowych podczas drugiej hospitalizacji pokrzywdzonej nie może być uznane za prawidłowe. Wyniki bowiem otrzymano dzień po urodzeniu martwego noworodka przez pokrzywdzoną. Obwiniony wiedząc, jaki jest czas oczekiwania na wynik tego badania, powinien oznaczyć poziom kwasów żółciowych już podczas pierwszego pobytu pokrzywdzonej w kierowanym przez niego oddziale i stale go monitować.

Określenie łagodnego czy ciężkiego przebiegu cholestazy u pokrzywdzonej ma znaczenie przy podejmowaniu decyzji o rozwiązaniu ciąży. Stwierdzenie łagodnej postaci cholestazy ciężarnych jest wskazaniem do próby zakończenia ciąży drogami natury pomiędzy 36 a 38 tygodniem ciąży, a w razie niepowodzenia indukcji porodu – rozwiązania cięciem cesarskim. Wydłużenie czasu trwania ciąży do 40 tygodnia powoduje wzrost ryzyka zagrożenia obumarcia wewnątrzmacicznego płodu. Wynika to z rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Okręgowy Sąd Lekarski uznał obwinionego winnym niedołożenia należytej staranności w opiece nad ciężarną, polegającego na tym, iż nie podjął decyzji o wcześniejszym ukończeniu ciąży pokrzywdzonej, tj. popełnił przewinienie zawodowe, polegające na naruszeniu art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty w związku z artykułami 8 i 39 KEL. Sąd lekarski wymierzył obwinionemu karę sześciu miesięcy ograniczenia zakresu czynności w wykonywaniu zawodu lekarza poprzez orzeczenie zakazu wykonywania zawodu lekarza w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej ^[39]. Ponadto na podstawie art. 89 ust. 4 ustawy o izbach lekarskich OSL obciążył obwinionego częściowo kosztami postępowania, tj. kwotą 2000 zł, na rzecz Okręgowej Izby Lekarskiej. Pokrzywdzona złożyła odwołanie do Naczelnego Sądu Lekarskiego. Odwołanie okazało się częściowo zasadne, tj. w zakresie, w jakim zmierzało do uchylenia zaskarżonego orzeczenia OSL i przekazania sprawy do ponownego rozpatrzenia przez Sąd I instancji z powodu błędów proceduralnych ^[40].

PODSUMOWANIE

Medycyna jest dziedziną nauki, która zwraca uwagę na dwie podstawowe wartości: profesjonalizm oraz etykę ^[41]. Medycyna bez etyki może zagubić właściwy kierunek oraz swój najgłębszy sens, jakim jest dobro chorego pacjenta. W położnictwie jest dwóch pacjentów: kobieta ciężarna i jej dziecko. Z tego względu powinności lekarza najlepiej oddają dwie normy odnoszące się do należytej staranności: etyczna (art. 8 KEL) oraz prawna (art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Są to fundamentalne zasady wykonywania zawodu lekarza, które zobowiązują lekarza położnika do postępowania zgodne z aktualną wiedzą medyczną, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością, poświęcając pacjentce i jej nienarodzonemu dziecku należny czas. Tego czasu na monitorowanie ciężarnej pacjentki i jej dziecka zabrakło w pierwszym z analizowanych orzeczeń OSL. W kolejnej rozpatrywanej przez sąd lekarski sprawie lekarz położnik nie zaplanował w odpowiednim czasie badań laboratoryjnych, które pomogłyby ocenić postać cholestazy, a tym samym podjąć wcześniej odpowiednie decyzje dotyczące wcześniejszego rozwiązania ciąży. Analizowane przykłady wskazują, że szczególnie gdy pacjentem jest kobieta ciężarna i jej dziecko, lekarze stają w sytuacjach wyjątkowo trudnych przy podejmowaniu decyzji. Lekarze potrzebują nie tylko klarownych deklaracji ideałów i ogólnych norm, ale też względnie szczegółowych wskazówek uwzględniających społeczne, technologiczne i prawne realia ich pracy ^[42]. Szczególną rolę w interpretowaniu norm dotyczących standardów wykonywania zawodu lekarza ma orzecznictwo sądów lekarskich. Zadaniem sądów lekarskich jest z jednej strony umacnianie prawidłowych postaw lekarzy, a z drugiej krytyka zachowań godzących w zawód. W położnictwie sądy lekarskie podkreślają, iż obowiązkiem lekarza jest leczenie ciężarnej pacjentki i jej dziecka sumiennie i starannie.